Sammendrag
Styrelsen for Patientsikkerhed udførte den 28 maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn hos Din Private Døgnpleje i Ballerup (DPD). Styrelsen har på baggrund af oplysninger ved tilsynet den 28. maj 2019 givet DPD et påbud ved en afgørelse af 20. september 2019 (se bilag).Tilsynsrapport, afgørelse om påbud samt handleplan har været til høring i Handicaprådet og Seniorrådet høringssvar (se bilag) samt administrationens bemærkninger forelægges til orientering.
Baggrund
Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds årlige tilsyn på plejecentre omlagt til et risikobaseret tilsyn. Det der tidligere blev kaldt embedslæge tilsyn. Det nye tilsyn lægger vægt på de indsatser og behandlingssteder, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden.
Styrelsen udvælger nu steder og områder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar fx bosteder. Cirka 10 pct. af landets behandlingssteder får hvert år tilsyn.
Ud over de planlagte tilsyn, har styrelsen en forpligtigelse til at reagere relevant på forhold, der skaber bekymring eller udgør en konkret fare for patienterne. Reaktivt tilsyn kan foregå enten som aktivt tilsyn eller indhentning af materiale fra behandlingsstedet. Reaktivt tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, klagesager eller som opfølgning på tidligere tilsyn, hvor der er givet påbud.
Sagsfremstilling
Tilsynet blev udført med udgangspunkt i oplysninger om håndtering af en livløs patient, der blev fundet i eget hjem i efteråret 2018.
Tilsynet fandt på baggrund af observationer, interview og journalgennemgang, at der var 12 delvis uopfyldte målpunkter vedrørende områderne; journalføring, medicinhåndtering, patientens retstilling i 2 ud af 3 journaler.
Desuden manglede udarbejdelse af en fyldestgørende instruks for fravalg af livsforlængende behandling og hygiejne.
Manglerne i forhold til systematiske sygeplejefaglige vurderinger og dokumentation heraf omhandler opgaver, der bliver varetaget af den kommunale hjemmesygepleje. Styrelsen vurderer, at disse mangler udgør grundlaget for den videre pleje og behandling som DPD har ansvaret for.
Styrelsens vurdering er at manglerne medfører, at der ikke vil kunne udføres en faglig forsvarlig behandling. DPD har et selvstændigt ansvar at sikre, at der ligger et tiltrækkeligt delegeret behandlingsgrundlag fra Sygeplejen.
Påbuddet betyder at DPD skal:
1) Sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for
- Samtlige patienter i aktuel behandling inden den 18. oktober 2019
og
- Ny visiterede patienter fra dags dato.
2) Fra dags dato skal DPD sørge for at deres dokumentation skal være i overensstemmelse med lovgivningen. Herunder at udarbejde og sikre en implementering af en instruks.
3) Fra dags dato skal DPD sikre at der bliver indhentet informeret samtykke fra patienterne forud for en behandling.
4) Inden den 4. oktober 2019 skal DPD udarbejde og implementere en instruks for fravalg af livsforlængende behandling.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Tilsynet vurderede, at DPD skulle placeres i kategori 2. ” Større problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Kategoriseringen er inddelt således:
0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden.
1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.
2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden.
3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden.
På baggrund af fundene ved tilsynet stiller Styrelsen for Patientsikkerhed følgende krav til behandlingsstedet, som skal sikre, at
- Den sundhedsfaglige dokumentation er overskuelig, systematisk og føres i én journal (målepunkt 2).
- De formelle krav til journalføring er overholdt (målepunkt 2).
- Notaterne er tilgængelige for relevant personale, der deltager i behandlingen (målepunkt 2).
- Det fremgår af journalen, at der foreligger den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer (målepunkt 3).
- Den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer opdateres ved ændringer i patientens tilstand (målepunkt 3).
- Den sundhedsfaglige dokumentation som minimum indeholder en beskrivelse af patienternes sundhedsmæssige tilstand, pleje og behandling og skal opdateres ved ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstand (målepunkt 4).
- Det fremgår, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handicap (målepunkt 4).
- Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 5).
- Der foreligger en skriftlig instruks for fravalg af livsforlængende behandling. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 8).
- Der dokumenteres, hvem der har dispenseret og administreret ikke dosebar medicin, og hvornår (målepunkt 11).
- Informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 12).
- Øvrige forhold er håndteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt (målepunkt 14).
Fundene ved tilsynet giver anledning til følgende henstilling som behandlingsstedet skal sikre, at:
- Der foreligger en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledninger (målepunkt 9).
- Personalet er instrueret og følger den skriftlige instruks med henblik på at sikre forebyggelse af infektioner, spredning af smitsomme sygdomme mv. (målepunkt 13).
Målepunkter kan ses i tilsynsrapporten (se bilag).
Handleplan er udarbejdet i et samarbejde mellem DPD og Ballerup Kommune, for opfyldelse af krav fra styrelsen samt plan for efterlevelse af de beskrevne påbud (se bilag)
Ballerup Kommune har i forhold til den konkrete sag haft og vil planlægge møder og besøg. Dette skal understøtte at DPD får opfyldt kravene i påbuddet.
Påbuddet hos DPD har afsted kommet et reaktivt tilsyn hos den kommunale hjemmesygepleje den 12. september 2019 med fokus på systematiske sygeplejefaglige vurderinger.
Dette tilsyn blev af styrelsen indplaceret i kategori 1 ”Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Tilsynsrapport, afgørelse om påbud samt handleplan har været i høring i Seniorrådet den 15. oktober 2019 og Handicaprådet den 2. oktober 2019. Høringssvar samt administrationens bemærkninger kan ses i bilaget.
På Social- og Sundhedsudvalgets møde deltager leder af Hjælpemidler og Visitation Dora Fog fra Center Social og Sundhed under behandlingen af sagen.