Sammendrag
Styrelsen for Patientsikkerhed ved Embedslægeinstitutionen Øst har været på uanmeldt tilsynsbesøg på Plejecenter Lundehaven den 3. marts 2016. Der foreligger nu en rapport fra tilsynsbesøget samt en efterfølgende handleplan udarbejdet af plejecentret. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed foretager årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem/-centre. Tilsynet varetages af embedslægeinstitutionerne. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem/-centre. Den sundhedsmæssige indsats bliver vurderet ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der bliver foretaget interviews med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet, som indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet/-centret.
Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer efter hvert tilsyn, hvilken af de fem nedenstående kategorier, det enkelte plejecenter tilhører (der er altid tale om et samlet skøn):
- Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger
- Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden
- Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici
- Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler
- Tilsynet har fundet anledning til væsentlig kritik.
Hvis der bliver konstateret meget få fejl og mangler på et plejehjem/-center, fritages plejehjemmet/-centret for tilsyn året efter.
Sagsfremstilling
Plejecenter Lundehaven var undtaget til tilsyn i 2015, da der ved tilsynet i 2014 fandtes så få fejl og mangler, der samlet set ikke indebar risiko for patientsikkerheden inden for områderne dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder.
Det er tilsynets vurdering, at ledelsen og personalet siden tilsynsbesøget i 2014 har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Styrelsen for Patientsikkerheds krav. Der er dog fortsat behov for en indsats med fokus på indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation samt på medicinhåndtering.
Plejecenter Lundehaven har på baggrund af tilsynsrapporten udarbejdet en handleplan, hvor samtlige indsatser, ifølge tidsplanen, er igangsat og fortsætter til alt personalet har gennemgået undervisning.
For at følge udviklingen har Plejecenter Lundehaven ligeledes udarbejdet en oversigt over tilsynskravene fra Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsbesøg 2014-2016. I 2014 stillede Styrelsen for Patientsikkerhed syv krav til Plejecenter Lundehaven. I 2016 blev der stillet 11 krav. 3 af kravene fra 2014 er sammenfaldende med kravene i 2016. De resterende 4 krav fra 2014 har Plejecenter Lundehaven opfyldt.
De tre enslydende krav er, at:
1. De problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation.
2. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet.
3. Præparatets aktuelle handelsnavn og styrke fremgår af medicinlisten.
Ad 1) Problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation
Det drejer sig om systematikken i den måde, der dokumenteres på. Der skal i henhold til den sygeplejefaglige vurdering oprettes et indsatsområde, når det sygeplejefagligt vurderes, at der er tale om et problemområde. En af årsagerne til den manglende dokumentation kan findes i, at der ikke er en fælles introduktion til dokumentationssystemet CARE ved ansættelsen, men at man har prioriteret at lave decentral oplæring i CARE ved sidemandsoplæring. Derved bliver kvaliteten varierende, og derved kan man ikke sikre en god og ensartet dokumentation.
Opbygningen af dokumentationssystemet CARE bygger på mange delelementer, der vanskeliggør et samlet overblik over borgeren og dennes situation. Dette forventes der rettet op på med indførelsen af helhedsbeskrivelserne. Helhedsbeskrivelserne giver et målrettet redskab til overblik og systematik over de sygeplejefaglige problemområder. På denne måde bliver det tydeligere, hvad der skal beskrives i de enkelte problemområder.
Ad 2) Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet
Der blev stillet krav om, at der kommer tydelige datoer på, hvornår et indsatsområde skal evalueres, efter det er oprettet. Oftest er der evalueret på alle problemområder, men der har været en praksis, hvor ikke alle har haft en rutine i, at få disse beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation. Dette skyldes manglende fokus og rutine omkring problemstillingen.
Med indførelse af triage i marts 2016, som redskab til gennemgang og tidlig opsporing, er der kommet et praksis-redskab, der automatisk knytter evalueringsdatoerne sammen med ændringen i den habituelle tilstand. Der er knyttet en evalueringsdato til hver indsats og opmærksomhed på triagetavlerne.
Ad 3) Præparatets aktuelle handelsnavn og styrke fremgår af medicinlisten
Der blev stillet krav om, at et præparats aktuelle handelsnavn og styrke skal fremgå af medicinlisten. Denne problemstilling omhandler et specifikt præparat, som gives som forebyggende øjendråber, og som ikke findes i de data, man kan anvende i dokumentationssystemet. Når man ikke kan fremsøge et specifikt præparat, er man nødsaget til at notere præparatet under overskriften "Andet" og herefter i bemærkningsfeltet skrive præparatets navn. Dette er forklaret til embedslægen, men embedslægen valgte alligevel at medtage dette som et krav. Der er i den forbindelse taget kontakt til Center for Social og Sundhed, Support og Udvikling med henblik på løsning af problemet. Dette er der ikke kommet en endelig løsning på. Så længe man ikke kan anvende en rigtig funktionalitet i dokumentationssystemet, kan de enkelte plejecentre ikke rette op på kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Seniorrådet har på møde den 23. august 2016 behandlet tilsynsrapporten og handleplanen og har afgivet høringssvar. Høringsvaret er vedlagt som bilag.
På Social- og Sunhedsudvalgets møde deltager Center for Social og Sundheds risikomanager Ea Petersen, som vil fortælle om dokumentationssystemets udfordringer, og om hvordan personalet arbejder med dokumentation.
